Tendinopathieën: Een Dieper Duik in Pijnlijke Pezen en Nieuwe Behandelstrategieën
 

Inleiding: Peesproblemen Voorbij de 'Ontsteking'

Peesaandoeningen, samengevat onder de noemer tendinopathieën, vormen een frequent voorkomende klacht in de dagelijkse praktijk, variërend van de sporter tot de sedentaire senior. Pezen, die essentiële structuren zijn voor zowel beweging als stabiliteit door spieren met botten te verbinden, zijn gevoelig voor schade door diverse factoren zoals overbelasting, acuut trauma of degeneratieve processen gerelateerd aan veroudering.
 

Traditioneel werd vaak de term "tendinitis" gebruikt, implicerend een primair inflammatoir proces. Echter, de wetenschappelijke consensus is verschoven: een acute inflammatoire respons (tendinitis) is vaak van korte duur en kenmerkt zich door pijn, zwelling en bewegingsbeperking. 
 

De meerderheid van chronische peesklachten valt echter onder de noemer tendinose. Dit betreft een chronische, niet-inflammatoire degeneratie van de pees, meestal het gevolg van langdurige of herhaalde belasting zonder voldoende hersteltijd. Hierbij is de architectuur van de collageenvezels verstoord, wat leidt tot zwakte en chronische pijn, zonder de klassieke tekenen van een actieve ontsteking zoals roodheid of calor. Begrip van dit onderscheid is cruciaal voor een effectieve behandelstrategie.

Etiologie: Een Multifactorieel Fenomeen

Tendinopathieën ontstaan zelden door één enkele oorzaak. Het is doorgaans een complex samenspel van factoren:

• Mechanische Overbelasting: Herhaalde, submaximale belasting of acute overbelasting die de fysiologische herstelcapaciteit van de pees overschrijdt.
• Biomechanische Factoren: Een afwijkende kinematica, spierdisbalans of verkeerde trainingstechnieken die leiden tot ongunstige belastingpatronen op de pees.
• Intrinsieke Factoren: Leeftijdsgerelateerde veranderingen (verminderde elasticiteit, celactiviteit), genetische predispositie en comorbiditeiten zoals diabetes mellitus, obesitas en schildklieraandoeningen, die de peesmicrostructuur kunnen beïnvloeden en de herstelcapaciteit verminderen.
• Onvoldoende Herstel: Gebrek aan adequate rust tussen inspanningen.

Prevalentie: Waar Zit de Pijn?

Peesklachten kunnen in vrijwel elk gewricht optreden, maar de meest voorkomende en klinisch relevante locaties zijn:

• Elleboog: Laterale epicondylopathie ("tenniselleboog") en mediale epicondylopathie ("golferselleboog").
• Voet/Hiel: Plantar fasciopathie (vaak aangeduid als "hielspoor" bij aanwezigheid van een calcaneale spoor) en achillespees tendinopathieën (insertioneel, non-insertioneel of op de myotendineuze overgang).
• Schouder: Rotator cuff tendinopathieën, die de pezen en aanhechtingen van de schoudermanchetspieren betreffen, inclusief de eventuele betrokkenheid van de bursa subacromialis.

Behandelingslandschap: Van Conservatief tot Innovatief

De behandeling van tendinopathieën vereist een gepersonaliseerde en vaak multidisciplinaire aanpak, waarbij de nadruk ligt op de onderliggende pathologie (tendinitis vs. tendinose) en de fase van de aandoening.

Conservatief Management – Basisprincipes:

• Load Management: Essentieel is het aanpassen van de belasting op de aangedane pees. Dit kan variëren van tijdelijke activiteitsmodificatie tot, in ernstige gevallen, immobilisatie (bijv. met een brace). Het doel is 'relatieve rust', waarbij volledige inactiviteit vaak averechts werkt.
• Fysiotherapie en Oefentherapie: De kern van de behandeling. Gericht op:
• Excentrische Training: Hoog belastende, langzame verlengende oefeningen die de pees stimuleren tot adaptatie en remodellering. Bewezen effectief bij chronische tendinose.
• Isometrische Oefeningen: Voor acute pijnverlichting en krachtopbouw.
• Progressieve Weerstandstraining: Om spierkracht en uithoudingsvermogen te verbeteren en de belasting beter te verdelen.
• Neuromusculaire Controle: Verbetering van coördinatie en stabiliteit.
• Medicatie en Pijnbestrijding:
• NSAID's: Vooral nuttig in de acute fase van tendinitis voor pijnverlichting en ontstekingsremming. Bij chronische tendinose is hun rol beperkt gezien het ontbreken van significante ontsteking.
• Analgetica: Afhankelijk van de pijnintensiteit kunnen andere analgetica overwogen worden.

Injectietherapieën – Biologische en Symptomatische Opties:

• Bloedplaatjesrijk Plasma (PRP/ ACP): Een autologe behandeling waarbij geconcentreerde groeifactoren uit het eigen bloed van de patiënt in de pees worden geïnjecteerd. Klinische studies suggereren een positief effect op weefselgenezing, vooral bij chronische tendinose, door het stimuleren van collageensynthese en remodellering.
• Collageen type I in combinatie met PRP/ ACP: Deze combinatie creëert een collageen-fibrine structuur die fungeert als een platform voor het aantrekken van cellen. Deze behandeling is bedoeld om het genezingsproces te versnellen bij peesontstekingen waarbij onderzoek laat zien dat tot wel 86% van de behandelde patiënten na 6 maanden klachtenvrij was waarbij dit percentage bij corticosteroïden 36% was..
• Hyaluronzuur: Hoewel meer geassocieerd met gewrichtsinjecties, wordt het soms off-label gebruikt voor peesbehandeling, met als doel smering en modulatie van de lokale micro-omgeving. De bewijslast is minder robuust dan voor PRP.
• Corticosteroïden: Bieden snelle, kortdurende verlichting bij acute ontstekingscomponenten. Echter, hun gebruik bij chronische tendinopathie is controversieel, gezien het risico op structurele degeneratie, collageenatrofie en peesruptuur op lange termijn. Voorzichtigheid en restrictief gebruik zijn geboden.

Fysische Therapieën, fysiotherapie:

• Echogeleide Percutane Elektrostimulatie (EPTE/PNE): Echogeleide Percutane Elektrostimulatie (vaak aangeduid als EPTE® of PNE) is een minimaal invasieve fysiotherapeutische techniek die gericht is op het herstel van chronische, gedegenereerde peesklachten (tendinopathieën). In essentie wordt een dunne naald, vergelijkbaar met een acupunctuurnaald, onder echografische geleiding direct in het aangedane, gedegenereerde peesweefsel gebracht. Vervolgens wordt een zeer lage intensiteit gelijkstroom (galvanische stroom) toegediend waardoor de PH waarde hersteld wordt waardoor deze kan regenereren.
• Extracorporeal Shockwave Therapie (ESWT): Een non-invasieve modaliteit die door middel van geluidsgolven de neovascularisatie en celactiviteit stimuleert, wat leidt tot weefselremodellering en pijnvermindering. Effectief bij diverse chronische tendinopathieën, zoals achillespees- en plantar fasciopathie.
• Dry Needling / Acupunctuur: Kan nuttig zijn voor het behandelen van myofasciale triggerpoints en het verbeteren van de lokale doorbloeding. De bewijsvoering voor direct peesherstel is gemengd.

Ondersteunende Hulpmiddelen:

• Braces en Taping: Kunnen tijdelijke ondersteuning bieden, de belasting op de pees verminderen en proprioceptie verbeteren, met name tijdens activiteiten. Dit kan bijdragen aan pijnvermindering en functionele verbetering.

Chirurgische Interventie:

Gereserveerd voor patiënten bij wie adequate conservatieve behandelingen falen en er sprake is van aanhoudende pijn en functiebeperking. Procedures variëren van débridement van degeneratief weefsel tot reconstructieve ingrepen.

Conclusie: Een Gelaagde, Geïndividualiseerde Benadering
Tendinopathieën zijn complexe, vaak chronische aandoeningen die een zorgvuldige diagnostiek en een op maat gemaakte, multidisciplinaire aanpak vereisen. Hoewel load management en progressieve oefentherapie de hoekstenen van de behandeling blijven, bieden injectietherapieën zoals PRP en fysische modaliteiten zoals ESWT waardevolle aanvullende opties. Het is essentieel om de behandeling te individualiseren, rekening houdend met de specifieke pathofysiologie van de pees (inflammatoir vs. degeneratief), de fase van de aandoening, de etiologische factoren en de functionele eisen van de patiënt. Het vermijden van potentieel schadelijke interventies op lange termijn (zoals frequente corticosteroïd-injecties bij tendinose) is hierbij van groot belang.